Geld, Markt und Gesundheitswesen

Ein System ruiniert sich selbst – und wie es marktwirtschaftlich saniert werden könnte

Prof. Dr. Wilhelm Hankel,

Symposion Berlin der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung am 22. März 2002

I. Der Mißstand.

Deutschland leistet sich seit 120 Jahren den Luxus, Gesundheitssystem und Gesundheitsmarkt auf eine recht vertrackte Art zu trennen. Auf Seiten des medizinischen Angebots herrscht überwiegend Markt: Ärzte und Krankenhäuser stehen im Wettbewerb und sind gezwungen, ihren Praxis- und Krankenhausbetrieb betriebswirtschaftlich zu führen und finanzieren; kommunale Krankenhäuser freilich erst demnächst. Auf der Nachfrageseite beim Patienten dominiert dagegen das System: Ausgaben für Gesundheitsfür- und –vorsorge werden nicht in normalem Geld bezahlt, sondern in einem medizinischen Spezialgeld: dem von staatlich lizensierten Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ausgegebenem Krankenschein, inzwischen ist er ein elektronisch verwertbarer Chip. Die Patienten erwerben diesen Universalbezugsschein auf medizinischen Service jedweder Art ohne Einzelbeantragung und -abrechnung quasi im Abonnement gegen monatlichen Abzug eines vom Staat festgesetzten GKV-Beitrages von ihrem Arbeitseinkommen, wobei die Hälfte vom Arbeitgeber übernommen wird.

An diesen Zustand haben sich beide Seiten, Patienten wie Therapeuten, gewöhnt. Nur haben sie darüber offenbar vergessen oder verdrängt, was er in Wahrheit bedeutet: eine Entmündigung, wenn nicht Entrechtung. Denn er sperrt vier Fünftel aller bei den GKV pflichtversicherten Deutschen und alle bei den GKV zugelassenen Ärzte und Krankenhäuser aus der Geld- wie Privatrechtsordnung aus. Den Therapievertrag schließen nicht mehr die beiden eigentlichen Kontrahenten, Patient und Arzt bzw. Krankenhaus miteinander ab, sondern beide Seiten mit einem Dritten: der GKV. Diese regelt von außen, was nur die beiden unter vier Augen im Arztzimmer zu verhandeln haben: Der Patient von der Kasse, welche Therapie sie für ihn bezahlt und der Arzt, welches Honorar ihm dafür zusteht. Es wird ihm über seine Kassenärztliche Vereinigung (KV) ausgezahlt.

Das System hat solange zur Zufriedenheit aller funktioniert, wie es weder Streit über die Bezahlbarkeit von Leistungen noch die Angemessenheit von Honoraren gegeben hat, d. h. solange die Kassen selber gut "bei Kasse" waren. Seit dies erkennbar nicht mehr der Fall ist – und das ist seit langem so – zeigt es jedoch seine fatale Schwäche: Es bindet die Finanzierung der Volksgesundheit an einen willkürlich abgegrenzten und zudem volkswirtschaftlich irrelevanten Teil des Volkseinkommens, nämlich die Lohnsumme jener Arbeitnehmer, die derzeit jährlich bis zu etwas mehr als 40.000 € verdienen. Weder läßt sich begründen, warum es diese Pflichtversicherungsgrenze gibt und nicht eine andere. Noch fataler ist jedoch, daß man damit just jenes Segment des Volkseinkommens zur Bemessungsgrundlage der GKV-Beiträge und damit zur Finanzierungsgrundlage des Gesamtsystems gewählt hat, das seit über einem Jahrzehnt kaum noch steigt, real sogar stagniert, während andere Teile desselben Volkseinkommens entweder kräftig expandieren, wie die Gewinne und Kapitaleinkünfte, und andere nicht erfaßt werden können, wie die Einnahmen aus sog. Schwarzarbeit. Hinzukommt als politische Sonderhypothek die Hereinnahme einer Bevölkerungsgruppe, die überdurchschnittlich (und schuldlos) unter Arbeitslosigkeit und Minderbezahlung leidet, der ostdeutschen.

Obwohl es offensichtlich ist und kaum großer volkswirtschaftlicher Kenntnisse bedarf, um zu erkennen, worunter das deutsche Gesundheitssystem leidet: an seiner Unterfinanzierung wegen klar erkennbarer Systemmängel, pfuschen alle Bundesregierungen, jetzige wie frühere, lediglich an dem einen oder anderen "störenden" Detail des Systems herum, ohne wahrhaben zu wollen, daß es sich um bloße Symptome handelt. Fast ein Jahrzehnt lang versuchten schwarze Reformer wie Blüm oder Seehofer die Gesundheitskosten zu "dämpfen", obwohl es nichts zu dämpfen gab: Eine alternde Gesellschaft "investiert" nun mal mehr in die Erhaltung ihrer Gesundheit als eine junge – und warum auch nicht. Und der medizinische Fortschritt auf diesem Wege kostet von Jahr zu Jahr nicht weniger, sondern mehr, denn er muß finanziert werden. Blüms und Seehofers "Reformen" zielten nicht auf Kostensenkung, sondern Kostenverlagerung: Ärzte und Krankenhäuser sollten billiger arbeiten, notfalls gratis, Patienten auf teure Therapien verzichten, notfalls zuzahlen. Ausgerechnet die Partei Ludwig Erhards schreckte, um diese Ziele zu erreichen, nicht davor zurück, planwirtschaftliche Folterinstrumente einzusetzen, wie Leistungskataloge der GKV, Ausgaben- und Honorarbudgets sowie Rezeptvorschriften für Ärzte.

Seehofers grüne Nachfolgerin im Amt hat diese Roßkuren ebenso rigoros wie inkompetent noch verstärkt. Erst die gegenwärtige rote Gesundheitsministerin hat einige Akzente neu gesetzt. Sie gibt sich liberaler, verweigert sich jedoch ebenfalls einer Reform des Gesundheitswesens an Haupt und Gliedern. Diese ist in ihrer Partei nicht konsensfähig. Denn dort darf an überholten Instrumenten, wie Krankenschein, GKV und Pflichtversicherungsgrenzen, nicht gerüttelt werden!

Dabei liegt liegen Ziel- und Stoßrichtung der nicht mehr aufschiebbaren Reform des deutschen Gesundheitswesens klar zutage: Seine Unterfinanzierung muß beseitigt werden. Das verlangt der öffentlichen Hand weder neue Haushaltsmittel noch der Arbeitswelt höhere GKV-Beiträge ab. Erstere wären mit oder ohne "Brüssel" nicht aufbringbar, letztere wegen der Lage am Arbeitsmarkt nicht zu verantworten. Deutschlands Gesundheitspolitiker müssen "nur" zur Kenntnis nehmen: Alle Gesundheitsausgaben könnten problemlos finanziert werden, wenn man das Gesundheitssystem in einen, allerdings "sozialen" Gesundheitsmarkt verwandelte, denn ein solcher Markt löst seine, zugegeben beträchtlichen Finanzierungsprobleme "geräuschlos".Was immer er an Nachfrage vorfindet, das finanziert er über Angebot und Preis, sofern dieser Markt gewünscht ist und zugelassen wird. Denn wieviel den Bürgern ihre Gesundheit wert ist und ob sie dafür auf andere Ausgaben: die Ferienreise, das Motorboot oder Apartment an der Costa brava verzichten, das entscheiden sie dann selber und nicht mehr für sie die Medizinalbürokratie mit sachfremd "begründeten" Vorgaben für Krankenkassenbeiträge, Ärzte- oder Pillenbudgets. Freilich – und das kann nicht oft gesagt werden – bedarf dieser Markt einer sowohl sozialen wie familienfreundlichen Komponente und Rahmengesetzgebung. Sie herzustellen ist die eigentliche Aufgabe moderner, sozialer wie liberaler Gesundheitspolitik!

II. Wieviel Gesundheitssystem und wieviel Gesundheitsmarkt? Von der Ausnahme zurück zur Regel

Bismarcks Gesundheitssystem war weder als Voll- noch Volksversorgung gedacht. Lediglich ein kleiner Kreis armer Leute sollte im gutsherrlichen Deputatwege versorgt werden. Der Krankenschein war ein Bezugsrecht auf "naturale" Arztleistungen, an dem sich der Patron mit einem Lohnzuschuss beteiligte. Nur: Während die natürliche Evolution von Groß zu Klein fortschreitet, vom Dinosaurier zur Eidechse, vom Neandertaler zum homo sapiens, folgt die soziale Evolution offenbar dem entgegengesetzten Ziel der Wucherung und Hypertrophie. Was als Ausnahmeregelung gedacht war für Arme und Kleinverdiener, die sich eine Gesundheitsversorgung über den Markt noch nicht leisten konnten, verdrängte und ersetzte mit der Zeit den Markt. Zwar nahm die Zahl der Bedürftigen ständig ab. Die Einkommensgrenzen für die Behandlung "Bedürftiger" auf Krankenschein wurden jedoch ständig herauf- statt herabgesetzt. GKV wie Leistungserbringern war es recht. Um die neue Kundschaft nicht zu verlieren, beantragten immer mehr Ärzte und Krankenhäuser die Zulassung zur GKV-Abrechnung. Um mit dem GKV-Finanzierungsmonopol auf Augenhöhe verhandeln zu können, gründeten sie ein kollektives Abrechnungsmonopol: die KV. Doch was nützen zwei noch so mächtige Monopole, wenn ihre gemeinsame Finanzierungsgrundlage: das "tributpflichtige" Lohneinkommen ersatzlos und unwiderruflich wegbricht?

Das erste Mal geschah das vor über 70 Jahren in der Krise der Dreissigerjahre. Auch damals eskalierte die Krise am Arbeitsmarkt zu einer des Gesundheitswesens. Schon damals stellte sich die Frage: Was hat die Volksgesundheit mit der Konjunktur und der Lage am Arbeitsmarkt zu tun? Damals flüchteten die für GKV und KV Verantwortlichen, dem Zeitgeist huldigend, nicht in mehr Markt, sondern in (noch) mehr Staat: in den NS-Staat, der alsbald folgte! Die KV wurden zu Organen "mittelbarer Staatsverwaltung" mit politischen Lenkungs- und Disziplinierungsaufgaben für die Mitglieder und Leistungserbringer aufgewertet. Die medizinischen Leistungserbringer verloren die letzten Reste zivilrechtlicher Vertrags- und Koalitionsfreiheit, darunter das Streikrecht. Dafür "gewannen" sie als Garanten der öffentlichen Ordnung und Volksgesundheit einen Quasi-Beamtenstatus, freilich ohne Beschäftigungs- und Pensionsgarantie – ein "Privileg", an dem sie noch immer festhalten, trotz Demokratie und Rechtsstaat, trotz Praxissterben und beruflichem Niedergang. Ihre eigenen Standesvertreter in den KV’en scheinen es so zu wollen!

Man kann es nicht oft genug wiederholen: Wer Krankenschein, GKV-Abrechnung und Einkommensgrenzen der Pflichtkrankenversicherung für eine Art Gesundheitsparadies auf Erden hält, verzichtet auf elementare, durch Verfassung und Rechtsstaat garantierte Bürger- wie Standesrechte, nämlich auf seine Vertrags-, Therapie- und Unternehmerfreiheit. Denn all dieses ist nur um den Preis der Brechung des Dreifach-Monopols der GKV für Praxiszulassung, -abrechnung und –finanzierung sowie in Sachen Therapiegestaltung und die Aufhebung der gesundheitspolitisch wie volkswirtschaftlich gleichermaßen sinnlosen "Armeleute"-begrenzung der Krankenversicherungspflicht für Jahreseinkommen bis zu rund 40.000 € zu haben. Beide "Säulen" des deutschen Gesundheitssystems könnten nicht brüchiger und inzwischen auch kontraproduktiver sein. Sie verletzen das Intimverhältnis von Arzt und Patient, in dieses sollte keine Krankenkasse hineinreden dürfen, und das nicht nur aus Gründen des Datenschutzes. Sie rauben dem System sowohl Glaubwürdigkeit wie Effizienz, denn der Arzt darf seinen Patienten immer weniger an moderner, aber teurer Therapie über den Krankenschein verordnen und berechnen. Und sie untergraben das Ansehen und die berufliche Zukunft der Zunft der Heiler: Der Arztstand verarmt, denn der Krankenschein verliert permanent an realem Wert. Im letzten Jahrzehnt hat er an Kaufkraft deutlich mehr verloren als DM und €! Entsprechend rückläufig war das Realeinkommen der Ärzte, namentlich derjenigen mit eigener Praxis, bei denen immerhin 70 Prozent der Patienten laufend medizinisch versorgt werden. Ältere Ärzte können sich damit abfinden, weil sie bald in Pension gehen oder von Rücklagen zehren können. Die Jüngeren verführt es zu Abrechnungstricks, Mehrfachbehandlungen und anderen Formen zweifelhafter Selbsthilfe; starten sie doch mit Praxisschulden, die ihnen oft nur die Wahl lassen zwischen drohendem Bankrott und eben geschönter Abrechnung. Am übelsten wird den Patienten mitgespielt. Sie bekommen für ihren All-round-Bezugsschein auf medizinischen Vollservice immer weniger ärztliche Betreuung und Medikamentierung. Den oft lebensrettenden Rest müssen sie aus eigener Tasche draufzahlen!

Wenn nicht die jetzige, so wird die nächste Bundesregierung endlich einsehen müssen, daß dieses Gesundheitssystem weder aufrecht erhalten werden kann noch so wie bisher zu sanieren ist. Es gibt für das deutsche Gesundheitswesen mit seinen strukturell zunehmenden Auf- und Ausgaben nur eine Rettung und Reform: Seine Überführung in eine wirklich Soziale Marktwirtschaft, hin zu einem ebenso effizienten wie dynamischen, fortschritts- und beschäftigungsintensiven Gesundheitsmarkt.

III. Der Gesundheitsmarkt - Wachstumsmotor wie Beschäftigungsprogramm der Volkswirtschaft. Das Ende der medizinischen "Zwei-Klassen-Gesellschaft"

Die Frage ist: wie und mit welchen Schritten? Der Sozialstaat muß selber sozial sein und bleiben. Ändern sich in der Gesellschaft Alters- und Erwerbsstrukturen dramatisch, kann er weder seine alte Struktur beibehalten noch durch Tradition geheiligte Besitzstände zementieren - noch darf er es. Er muß den Veränderungen seines Umfeldes angepaßt werden. Weder in der staatlichen Renten- noch in der Krankenversicherung dürfen die jungen, aktiven und gesunden Teile der Bevölkerung über Gebühr zugunsten der älteren, inaktiven und in aller Regel auch gesundheitlich anfälligeren benachteiligt werden. Das Lebensrecht der Jungen und Aktiven setzt auch dem Sozialausgleich Grenzen. Jedes Wolfsrudel weiß das und geht daher mit seinem Nachwuchs pfleglich um. Denn er sichert das Überleben der Art und damit auch der Alten, Schwachen und Kranken. Im System der Alterssicherung sollen die Jungen künftig durch Anrechnung individueller Ansparleistungen entlastet werden, wenn auch recht zaghaft. Im Gesundheitswesen ist diese Entlastung noch sehr viel zwingender. Und sie läßt sich sehr leichter motivieren und finanzieren, denn hier kann man sozialpolitisch unbesorgter und risikoloser auf die beträchtlichen Vermögensbestände und –reserven der älteren und öfter (und teurer) Kranken zurückgreifen. Ihre Eigenleistungen können (und müssen!) verstärkt werden, denn ihre Vermögen können (anders als bei der Alterssicherung) ja verbraucht werden! Das Erbschaftsvolumen dürfte in Deutschland noch bis zur Mitte des Jahrhunderts in der (jetzigen) Größenordnung von rund 100 Mrd. € jährlich (einem Drittel der jährlichen Gesundheitsausgaben) anfallen, wie neuere Berechnungen erweisen.

Vor diesem (Vermögens)Hintergrund bieten sich zwei ebenso einfache wie grundlegende Reformschritte im deutschen Gesundheitswesens an: Die Krankenversicherungspflicht muß sowohl privatisiert wie generalisiert werden. Jeder in Deutschland Erwerbstätige muß sich ohne jede Einkommensbegrenzung nach oben krankenversichern, aber bei einer Kasse und zu einem Tarif seiner Wahl

Die Eckpunkte und Folgen dieser marktwirtschaftlichen Öffnung des deutschen Gesundheitswesens können in den folgenden 7 Punkten zusammengefaßt werden:

• Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und freiwilliger (privater) Krankenversicherung fallen weg. Die Tarife zwischen alter GKV und privater Krankenversicherung (PKV) bilden sich zwar frei und in Konkurrenz am Markt, aber unterliegen staatlicher Aufsicht. Allein dadurch stellen sich kalkulationsbedingt die Tarife für Junge und (relativ) Gesunde günstiger als für Alte und (öfter oder permanent) Kranke. Der für die Versicherungsaufsicht zuständige Staat setzt jedoch - der Kfz-Haftpflichtversicherung vergleichbare - Mindeststandards fest. Sie lassen den Versicherten die Wahl, im Falle "teurer" Krankheiten oder Therapien zuzahlen oder sich vorbeugend auf Kaskobasis zusätzlich abzusichern. Was dem Deutschen sein liebstes materielles Konsumgut wert ist: das Auto, sollte ihm sein wertvollstes immaterielles Überlebensgut – die Gesundheit – alle Mal wert sein!
• Mit dieser generellen und obligatorischen Krankenversicherungspflicht für Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Selbstständige unbeschadet von Einkommenshöhe und –quelle (einschließlich Gewinne, Kapitaleinkünfte) erweitert sich die volkswirtschaftliche Finanzierungsgrundlage für sämtliche Gesundheitsausgaben von der begrenzten Lohnsumme eines Teils der Arbeitnehmerschaft auf das gesamte Volkseinkommen, um schätzungsweise 40 Prozent. Mit den Pflichtversicherungsgrenzen fallen zugleich auch die bisherigen Finanzierungsgrenzen und –engpässe im Gesundheitswesen weg. Die individuellen Beitragssätze zur Krankenversicherung sinken: einmal wegen des stark erweiterten volkswirtschaftlichen Finanzierungs"pools" (Bemessungsbasis) und zum anderen wegen des wachsenden Wettbewerbs der privaten und öffentlichen Krankenkassen um ihre Kunden. Das neue System ist effizienter, billiger – und europäischer, denn mit seiner Einführung werden alle europäischen Krankenkassen und –versicherungen am deutschen Gesundheitsmarkt als Anbieter zugelassen. Die GKV verlieren ihr Gebiets- und Kundenmonopol. Der neue Wettbewerb zwingt sie entweder zu großflächigerer Reorganisation und verbessert damit ihren internen Strukturausgleich oder in die Privatisierung, was auch kein Unglück ist; denn ihre öffentliche Funktion und Zuständigkeit erlischt. Insofern teilen die GKV das Schicksal der öffentlich-rechtlichen (Landes)Banken und Sparkassen.
• Durch Privatisierung und generelle Versicherungspflicht verwandelt sich das überkommene deutsche Gesundheitssystem in einen freien, wenngleich staatlich überwachten Gesundheitsmarkt – den vermutlich schon bald größten und dynamischsten Dienstleistungsmarkt der Volkswirtschaft, vergleichbar dem der USA – nur deutlich sozialer, da es hierzulande ja keine armen und unversicherten Patienten (US-Anteil 40 Prozent) geben wird. Die gegenwärtige Beschäftigtenzahl der Heil- und Pflegeberufe (von rund 2 Millionen) könnte verdoppelt, wenn nicht gar verdreifacht werden. Arztpraxen wie Krankenhäuser könnten, statt an Pflegepersonal zu sparen, das längst benötigte Zusatzpersonal einstellen und finanzieren. Die Liberalisierung des Gesundheitsmarktes wäre somit das größte und wirksamste Beschäftigungsprogramm der Nachkriegszeit, ein zweites Beschäftigungswunder mit regionalen Schwerpunkten. Bislang darniederliegende Heilzentren, Badeorte und –regionen verwandelten sich (wieder) in blühende Landschaften.
• Deutschlands "Zwei-Klassen-Medizin": die Unterteilung in Privat- und Kassenpatienten wird hinfällig: Es gibt nur noch privatversicherte Patienten 1. Klasse. Auch die Zulassung zum "Kassenarzt" entfällt, denn zwischen Arzt und Krankenkasse gibt es weder Vertrag noch Ansprüche. Die Kasse ist nur noch für "ihren" Kunden, den Patienten da. Patient und Arzt schließen "ihren" privaten (und intimen) Heil- und Honorarvertrag. Letzterer wird der Kasse zur Erstattung oder Abtretung an den Arzt oder das Krankenhaus vorgelegt (Kostenerstattung mit je nach Vertrag gestalteter Zuzahlung durch den Patienten).
• Die Leistungserbringer: Arzt und / oder Krankenhausbetreiber werden endlich das, was sie sein wollten, aber seit unseligen 1930er Jahren in Deutschland nicht mehr waren, freie Dienstleistungsanbieter und Unternehmer, die ihren "Betrieb" (Praxis, Klinik) nach betriebswirtschaftlichen Kriterien führen und auch so finanzieren. Das Honorar für ihre Leistungen bestimmen Markt und Wettbewerb mit den Kollegen, nicht mehr Zahl der Scheine und Honorarsätze der GKV. Den alten KV könnten neue Aufgaben zuwachsen, wie Fortbildung, "brancheninterne" Leitlinien für eine freilich unverbindliche Gebührenordnung (GO).
• Zu den unverzichtbaren sozialen Rahmenbedingungen dieses Modells gehören staatliche Auflagen über die Ausgestaltung der am Markt angebotenen Krankenversicherungspolicen und –tarife. Dazu zählen "Familienfreundlichkeit" (Mitversicherung erziehender Elternteile und von Kindern) sowie "Sozialtarife" für Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger und einkommensschwache Rentner. Zu diesen Randgruppen der Gesellschaft leistet der Staat entweder Tarifzuschüsse, oder er beschränkt (nach US-Vorbild) das alte System der Krankenscheine auf sie. Dabei wäre zu erwägen, die Ansprüche aus diesen Sozial-Krankenscheinen durch Amts- oder Sozialärzte genehmigen bzw. überprüfen zu lassen, um Mißbrauch zu begrenzen.
• Den Gewerkschaften wächst in diesem Modell eine neue, wichtige Aufgabe zu: Sie müssen den alten, direkt abgeführten Beitrag der Arbeitgeber zu den Gesundheitskosten ihrer Mitarbeiter in das tarifäre Lohnsystem einarbeiten. Am Grundsatz der Arbeitgebermitbeteiligung bei den Gesundheitskosten ihrer Mitarbeiter darf nicht gerüttelt werden, soll das neue Modell nicht zu einer unbeabsichtigten Lohnsenkung führen bzw. durch eine solche diskreditiert werden. Auch in einem so marktwirtschaftlich reformierten Gesundheitswesen zahlen die Arbeitgeber unverändert ihre Löhne brutto für netto.